医保改革攻坚共济与高质量并行-全球球精选

近年来，从通过多层次集采降低医药、耗材价格，到DRG/DIG付费试点扩围；从医保跨省异地就医直接结算到医保筹措机制的完善，我国医保制度改革持续深入。目前，我国医保制度正从单一保障转向多层次共同保障，从个人缺位到多方分担，保障对象也从此前的“一定人群”转向全民普惠，着实增强人民群众的获得感。

让买药更加便捷

日前，国家医保局下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称“通知”），将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，扩大医药服务供给，释放医保改革红利。

(相关资料图)

通知指出，职工医保门诊共济保障机制改革是我国的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。

积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。但也明确了相关条件，申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算。

完善定点零售药店门诊统筹支付政策，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

此外，通知还表示，地方医保部门应根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。

通知强调，加强医保电子处方中心建设，加速处方外流。在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。

对此，平安证券分析师叶寅表示，将定点零售药店纳入门诊统筹，一方面有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。另一方面，则将有助于电子处方的规范化，推动处方外流落地。从目前来看，院内药物销售仍占据总药物市场超60%份额，处方外流将为院外药物销售带来广阔的市场空间。未来，随着相关信息平台的落地，我国零售药店经营将进一步规范化，龙头零售药店集中率或进一步提升。

用好“救命钱” 让更多人受益

近年来，我国医保部门通过持续深挖医保潜力，让有限的资金，覆盖更多病种，覆盖更多、更好的药品。

2023年1月，我国最近一轮医保谈判结果正式公布，价格平均降幅达60.1%，最大降幅超过90%。根据谈判结果调整后的新版医保目录，预计未来两年为患者减负超过900亿元。至此，自国家医保局成立以来连续开展的5轮医保目录谈判，预计为患者减负达4600亿元。

同时，推动集中带量采购常态化，用市场化机制有效挤压流通环节水分，推动药品、耗材价格回归合理水平。数据显示，通过集中带量采购，我国已累计节约医保和患者支出4000亿元以上。

资料显示，2018年以来，我国以常见病、慢性病用药为重点，连续推进7批国家药品集采，涉及294种药品，1135个中选产品平均降价超50%。此外，在高值耗材方面，已在心内科和骨科两个最为关注的耗材价格虚高领域开展了3批集采。同时，生物类用药胰岛素、种植牙也分别开展专项集采。例如，治疗糖尿病的胰岛素整体降价48%，超过1000万患者受益。心脏支架集采2020年11月开标，中选价格从此前的万元，降至最低不足700元。口腔种植体耗材开展集采，中选产品平均降价55%，实现医用耗材集采新突破。

为了能让更多人从“不敢看”到“敢看病”、“看好病”，同时医保资金还可持续发展。2021年4月，我国正式拉开职工医保门诊共济改革的大幕。改革一方面是为了减少沉淀资金的增加速度，提升医保基金的使用效率，让医保能够发挥更积极的作用；另一方面可以进一步提升门诊发生费用的报销覆盖范围。

卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非表示，随着医学的进步，在门诊治疗的疾病逐渐增多，虽然已对高血压、糖尿病、透析等多个病种和治疗认定为门诊慢性疾病和特殊疾病，但仍无法覆盖所有门诊负担较大的病种。共济改革后一方面会进一步扩大门诊慢特病病种覆盖范围；另一方面，加大普通门诊统筹保障，实现由病种保障向费用保障模式转变。