五部门联合开展医保领域打击欺诈骗保整治工作

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本报讯 （记者李丹青）近日，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委员会印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），提出在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。

国家医保局有关负责人介绍，整治工作从三方面着力：聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等予以重点关注；聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

《方案》明确，特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，予以严厉打击，并采取有效措施加强监管。

针对异地就医过程中容易发生的违法违规行为，国家医保局列出“清单”予以曝光。具体包括：定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖牟利、串换药品等行为。

“清单”同时就涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、职业骗保团伙易发多发的骗保行为予以公布。其中，涉及定点医疗机构的行为，包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等；伪造医学文书、医学证明等有关资料等。涉及定点药店的行为，包括串换药品，将不属于医保基金支付的药品、耗材等串换为医保基金可支付的药品、耗材进行销售；伪造、变造处方向参保人销售须凭处方购买的药品、耗材等。涉及参保人的骗保行为，包括将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；转卖医保药品等。涉及职业骗保团伙的，包括帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医保待遇；非法收取参保人员医保卡刷卡结付相关费用或套现等。

该负责人透露，国家医保局今年将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决维护医保基金安全。